Информация о лицах, которым поручено проведение идентификации клиента кредитной организации (квартальная форма)

Приложение 1 к Указанию Банка России от 12 ноября 2009 года N 2332-У "О перечне, формах и порядке составления и представления форм отчетности кредитных организаций в Центральный банк Российской Федерации" (введена Указанием Банка России от 09.12.2011 N 2742-У,

в ред. Указания Банка России
от 18.06.2012 N 2835-У)

                                                      Банковская отчетность
--------------------------------------------------------
¦   Код    ¦         Код кредитной организации         ¦
¦территории+-------------------------------------------+
¦ по ОКАТО ¦ по  ¦    основной    ¦регистрационный¦БИК ¦
¦          ¦ОКПО ¦государственный ¦     номер     ¦    ¦
¦          ¦     ¦регистрационный ¦  (/порядковый ¦    ¦
¦          ¦     ¦     номер      ¦     номер)    ¦    ¦
+----------+-----+----------------+---------------+----+
¦          ¦     ¦                ¦               ¦    ¦
-----------+-----+----------------+---------------+-----

ИНФОРМАЦИЯ
О ЛИЦАХ, КОТОРЫМ ПОРУЧЕНО ПРОВЕДЕНИЕ ИДЕНТИФИКАЦИИ

по состоянию на "__" ______________ г.

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ____________
Почтовый адрес ______________________________________________________

Код формы по ОКУД 0409602

Квартальная

----------------------------------------------------------------------------------
¦Номер ¦  Наименование  ¦Тип ¦ Договор  ¦Регистрационный¦    Основной    ¦ИНН¦КПП¦
¦строки¦  организации   ¦лица+----------+номер кредитной¦государственный ¦   ¦   ¦
¦      ¦ (фамилия, имя, ¦    ¦номер¦дата¦  организации  ¦регистрационный ¦   ¦   ¦
¦      ¦    отчество    ¦    ¦     ¦    ¦ (ее филиала)  ¦     номер      ¦   ¦   ¦
¦      ¦индивидуального ¦    ¦     ¦    ¦               ¦  организации   ¦   ¦   ¦
¦      ¦предпринимателя)¦    ¦     ¦    ¦               ¦   (Основной    ¦   ¦   ¦
¦      ¦                ¦    ¦     ¦    ¦               ¦государственный ¦   ¦   ¦
¦      ¦                ¦    ¦     ¦    ¦               ¦регистрационный ¦   ¦   ¦
¦      ¦                ¦    ¦     ¦    ¦               ¦     номер      ¦   ¦   ¦
¦      ¦                ¦    ¦     ¦    ¦               ¦индивидуального ¦   ¦   ¦
¦      ¦                ¦    ¦     ¦    ¦               ¦предпринимателя)¦   ¦   ¦
¦      ¦                ¦    ¦     ¦    ¦               ¦                ¦   ¦   ¦
¦      ¦                ¦    ¦     ¦    ¦               ¦                ¦   ¦   ¦
+------+----------------+----+-----+----+---------------+----------------+---+---+
¦  1   ¦       2        ¦ 3  ¦  4  ¦ 5  ¦       6       ¦       7        ¦ 8 ¦ 9 ¦
+------+----------------+----+-----+----+---------------+----------------+---+---+
¦  1   ¦                ¦    ¦     ¦    ¦               ¦                ¦   ¦   ¦
+------+----------------+----+-----+----+---------------+----------------+---+---+
¦      ¦                ¦    ¦     ¦    ¦               ¦                ¦   ¦   ¦
-------+----------------+----+-----+----+---------------+----------------+---+----

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет       (Ф.И.О.)

Исполнитель                                              (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" _______________ г.

Источник - Указание Банка России от 12.11.2009 № 2332-У (с изменениями и дополнениями на 2014 год)